肉毒毒素（botulinum toxin, BTX）是肉毒桿菌（clostridium botulinum）產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，根據(jù)其抗原性不同可分為A、B、C、D、E、F、G 7種類型，且均是鋅依賴性蛋白酶，抑制橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，引起肌肉的松弛性麻痹。其中，A型肉毒毒素對(duì)人體作用最強(qiáng)，且易制備儲(chǔ)存，所以在臨床上A型肉毒毒素應(yīng)用最廣。本文中所指的肉毒毒素，如無特殊說明，均指A型肉毒毒素。目前，應(yīng)用于臨床的肉毒毒素有美國(guó)生產(chǎn)的“BOTOX”、中國(guó)蘭州生產(chǎn)的“衡力”、英國(guó)生產(chǎn)的“DESPORT”、日本生產(chǎn)的“CS?BOT”，前兩種已經(jīng)獲得我國(guó)SFDA的批準(zhǔn)，應(yīng)用于臨床。
自1946年Schantz首次提純結(jié)晶狀的肉毒毒素以來，1979年肉毒毒素通過了美國(guó)食品藥品管理局（FDA）的認(rèn)證，用于治療斜視及眼瞼痙攣，并于1989年正式批準(zhǔn)為新藥。1989年，Jean Carruthers 在使用肉毒毒素治療眼瞼痙攣時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)肉毒毒素可以減輕皮膚皺紋，隨后與AlastairCarruthers 合作進(jìn)一步研究，應(yīng)用肉毒毒素來治療眉間紋、魚尾紋、額頭紋等，取得了非常滿意的效果。2003年，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)肉毒毒素用于治療眉間紋。
肉毒毒素安全性是一個(gè)高度敏感的問題。1U的肉毒毒素是指通過腹腔注射能殺死50%的18～20g雌性Swiss-Webster小白鼠的劑量（即半數(shù)致死量LD50），據(jù)此按重量推算，70kg的人半致死量約為3500～4000U。而臨床美容中的用量30～200U，是極微量的，迄今尚無注射肉毒毒素美容引起全身性中毒反應(yīng)的病例報(bào)道。
臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)
配制方法
肉毒毒素一般用生理鹽水溶解，達(dá)到濃度20～40U/ml，也可以酌情采用不同的稀釋量，藥物濃度越高，可以減少擴(kuò)散，延長(zhǎng)作用時(shí)間?。肉毒毒素一般在配制后4h內(nèi)使用，在4℃下最長(zhǎng)可保存2周。另外，有研究指出使用添加防腐劑的生理鹽水稀釋可以減輕疼痛（P<0.001）。在配制過程中應(yīng)盡量避免產(chǎn)生氣泡，否則將會(huì)影響療效。
操作方法
注射時(shí)一般無須麻醉，推薦選用結(jié)核菌素注射器或胰島素注射器，亦可以選用1ml注射器配4.5號(hào)針頭代替。為減輕針頭變鈍給求美者帶來的痛苦，穿刺抽吸藥液的針頭避免用于注射，注射6個(gè)點(diǎn)以后要更換新的針頭。
美學(xué)考慮
治療前要根據(jù)求美者的需求，按照美容整形外科的原則來制定全面的治療方案。面部表情肌多起于骨骼止于皮膚，在形態(tài)上常互相融合，收縮時(shí)互相拮抗。例如眉毛形態(tài)對(duì)上面部表情非常重要，對(duì)上面部進(jìn)行治療時(shí)，首先要考慮對(duì)眉形和眉高度的影響。而口唇外形是否美觀是面中下部美學(xué)的重點(diǎn)，因此，治療口周區(qū)域或下頜皺紋時(shí)，要考慮到嘴部的形狀和位置，以及微笑時(shí)的動(dòng)態(tài)改變。肉毒毒素在進(jìn)行面部注射時(shí)，要掌握好劑量、注射次數(shù)、位置，以個(gè)體化的治療方案達(dá)到面部容貌協(xié)調(diào)和平衡的目的。治療者應(yīng)熟悉面部的肌肉解剖，注射劑量由肌肉大小、形狀、收縮情況來決定。皮膚的厚度和紋理對(duì)用藥方案也有影響。例如，亞洲人皮膚一般比白種人厚，膠原含量多，要達(dá)到相同的治療效果，其用藥劑量相對(duì)較大。
求美者的選擇與溝通
肉毒毒素的治療效果在很大程度上取決于病例選擇的恰當(dāng)與否，以及對(duì)求美者講解的妥當(dāng)與否。一般來說，選擇年輕、皮膚彈性較好的求美者，治療效果會(huì)更明顯；而有些皺紋較多、較深、年齡較大的求美者可能對(duì)治療效果期望值過高，醫(yī)師應(yīng)該與其充分溝通，避免求美者對(duì)療效不滿意。治療前后拍照和錄像是非常有必要的，除了有助于觀察治療效果，還可以制定補(bǔ)充注射方案或再次治療方案，積累治療經(jīng)驗(yàn)。
不良反應(yīng)和并發(fā)癥
肉毒毒素治療的不良反應(yīng)比較少，常見的不良反應(yīng)有疼痛、紅斑、腫脹、淤血等，且大多是輕度的、一過性的。較少見于頭痛、上瞼下垂、惡心、感冒樣癥狀等。掌握豐富的面部解剖知識(shí)和良好的注射技術(shù)，可以有效避免和明顯減少這些不良反應(yīng)的發(fā)生；很多不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，是醫(yī)師注射技術(shù)不當(dāng)造成的，而不是由肉毒毒素引起的。
美容外科臨床應(yīng)用
肉毒毒素注射除皺在上面部的應(yīng)用其療效顯著，不良反應(yīng)少，應(yīng)用較多；而中、下面部應(yīng)用時(shí)，則要謹(jǐn)慎選擇求美者，并且需要擁有足夠豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
眉間紋
眉間區(qū)域是肉毒毒素在美容領(lǐng)域應(yīng)用較多的部位，主要涉及到的肌群包括皺眉肌、降眉間肌、降眉肌、眼輪匝肌和額肌的內(nèi)側(cè)部分。根據(jù)肌肉解剖確定5～7個(gè)注射部位，首次總劑量為30U。一般來說，皺眉肌位置較深，需要將藥液注射到肌腹才能發(fā)揮作用，而降眉間肌較表淺，注射到皮下即可。制定治療方案時(shí)，須考慮到肌纖維的相互作用，包括協(xié)同和對(duì)抗的程度。例如，在對(duì)降眉肌治療后，由于額肌的活動(dòng)失去對(duì)抗，眉內(nèi)側(cè)會(huì)輕微抬高。所以，在對(duì)降眉肌注射時(shí)，須同時(shí)對(duì)額肌近眉內(nèi)側(cè)區(qū)域進(jìn)行注射，以避免眉內(nèi)側(cè)抬高。另外，判斷眉的高度一定要考慮有無拔眉或文眉的情況，避免錯(cuò)誤判斷。
額橫紋
應(yīng)用肉毒毒素治療額橫紋是安全有效的。治療中要充分考慮個(gè)體額肌解剖差異大、表情習(xí)慣不同、難以單側(cè)治療等因素，避免注射引起額部肌肉僵硬，給人以呆板、冷漠的感覺。其治療一般選4～12個(gè)點(diǎn)注射，每個(gè)點(diǎn)注射2.5～5.0U，總劑量20～30U，所有注射點(diǎn)要在眶上緣上方1～2cm，以避免眉下垂。另外，要盡量避開第一條抬頭紋，靠下的皺紋用填充物來治療比較好。為了避免眉形古怪，注射部位一定要足夠靠外，但不要在前額下外側(cè)注射，若眉外側(cè)重度抬高，可在前額上外部注射矯正。值得注意的是，在近中線位置注射時(shí)，因很多患者該區(qū)有額肌纖維，要警惕額肌纖維麻痹而造成眼眉外側(cè)抬高。
魚尾紋
首先，醫(yī)師和求美者都要明確該治療是改善或減輕皺紋。由于眼輪匝肌閉合眼瞼的功能非常重要，完全消除魚尾紋是不可取的，所以首次劑量要小。一般在眼眶外側(cè)各注射3個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)注射2.5～5.0U，注射一定要淺，在皮內(nèi)和皮下產(chǎn)生皮丘，以最大程度地減少淤血的發(fā)生。治療中讓求美者做出各種表情動(dòng)作，有助于判斷皺紋的類型以及頰部和眉部的位置動(dòng)態(tài)變化。在治療外眥下1/3周圍的魚尾紋時(shí)要慎重，避免瞼外翻。下瞼牽拉實(shí)驗(yàn)可以很好的判斷眼瞼的松弛度，如果比較松弛，發(fā)生瞼外翻的可能性較大，應(yīng)避免注射。在顴弓和顴大肌下面，因可能導(dǎo)致口唇和頰部下垂，也要避免注射。對(duì)有干眼癥病史、同期行瞼成形術(shù)求美者注射肉毒毒素有可能影響手術(shù)效果或加重病情，所以要特別慎重。
皺鼻紋
皺鼻紋見于鼻的兩側(cè)，向下呈放射狀，要與降眉肌收縮形成的橫向皺紋鑒別。在正中線上及兩側(cè)小劑量注射，總劑量5.0U。值得注意的是，注射時(shí)一定要避開上唇鼻翼提肌和上唇提肌，否則可能導(dǎo)致上唇和口角下垂，注射后按摩尤其是向下按摩可能使肉毒毒素向下滲透至上述兩塊肌肉導(dǎo)致上唇下垂。因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域血管豐富，所以注射一定要表淺，以減少淤血形成。
口周皺紋
口唇是面下部美觀的主要部分。年齡增長(zhǎng)、吸煙、各種面部表情會(huì)使口周形成縱向皺紋，而口輪匝肌的收縮會(huì)加深這些皺紋。因口周區(qū)域的功能和解剖比較復(fù)雜，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)非常豐富的醫(yī)師注射。注射點(diǎn)的數(shù)量方面要高度個(gè)體化，平均為5～6點(diǎn)，注射要表淺、對(duì)稱，總劑量平均5～10U。在治療中要注意以下幾點(diǎn)：①避開上唇正中線，避免使嘴唇變得扁平；②注射點(diǎn)離唇紅緣距離不超過5mm；③注射要表淺，要向外按摩；④在下唇區(qū)域要相對(duì)更保守一些。在使用肉毒毒素治療口周區(qū)域時(shí)，最好聯(lián)合應(yīng)用激光磨削術(shù)及真皮填充劑。治療過程中，一般先注射填充劑再注射肉毒毒素，可以減少肉毒毒素沿著唇線擴(kuò)散，并減輕疼痛。另外，使用肉毒毒素對(duì)口周區(qū)域進(jìn)行治療，可減弱肌肉收縮力，使上唇略微外翻顯得更美觀?？谥軈^(qū)域治療如果矯枉過正則會(huì)出現(xiàn)下列功能障礙：難以撅起嘴唇，語音障礙尤其是爆破音“b”“p”發(fā)音混淆，吃飯、刷牙、吸管吸水困難。降口角肌治療更要謹(jǐn)慎，治療降口角肌如離口太近，肉毒毒素可能進(jìn)入其他肌肉中，造成口不能完全閉合、流涎、面部笑容不對(duì)稱。
頸闊肌皺褶
對(duì)于皮膚彈性較好并且頦下脂肪較少的求美者，可用肉毒毒素治療頸闊肌皺褶，且效果較好。首次總量10～40U，通常一次治療兩個(gè)皺褶。用手捏起皺褶注射入肌腹，每條皺褶注射多個(gè)部位，間隔1cm，可以達(dá)到滿意效果。注射中一定要避免層次過深，否則可能發(fā)生吞咽困難、發(fā)聲困難和頸肌無力。另外，要向求美者講明注射肉毒毒素的局限性，例如不能代替外科手術(shù)，不能糾正皮膚松弛和脂肪堆積、沉積等。
聯(lián)合應(yīng)用
聯(lián)合注射填充物
注射填充物包括膠原和透明質(zhì)酸。單獨(dú)應(yīng)用肉毒毒素面部除皺效果可以維持18周，而與透明質(zhì)酸聯(lián)合應(yīng)用效果可以維持32周，與膠原填充物聯(lián)合應(yīng)用可以同時(shí)減輕動(dòng)力性和靜態(tài)皺紋。當(dāng)注射填充物和注射肉毒毒素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，二者可產(chǎn)生協(xié)同作用，由于肉毒毒素可減少肌肉的運(yùn)動(dòng)，使透明質(zhì)酸等填充物的降解和吸收也減少，所以填充物可以在體內(nèi)維持更長(zhǎng)的時(shí)間，效果能夠維持更久，協(xié)同作用可以使面部年輕化的療效最大化，對(duì)于20～40歲的求美者其效果尤為明顯。
聯(lián)合激光
激光能去除靜態(tài)皺紋，而肉毒毒素能去除動(dòng)力性皺紋，二者具有很好的互補(bǔ)性。在激光治療前使用肉毒毒素可以減少肌肉活動(dòng)，使組織愈合和重塑免受干擾，還可以減少術(shù)后功能活動(dòng)過度導(dǎo)致的皺紋。注射肉毒毒素后2周行激光磨削術(shù)，可以提高膠原重建的效果，在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)延緩皺紋的出現(xiàn)。有研究表明，在激光治療的圍手術(shù)期內(nèi)進(jìn)行肉毒毒素治療，其滿意率比單純接受激光治療者高21%。聯(lián)合應(yīng)用CO2激光和肉毒毒素能使治療額紋、眉間紋、魚尾紋的療效延長(zhǎng)9個(gè)月。
聯(lián)合除皺手術(shù)
單純行除皺手術(shù)，往往其療效不能維持很長(zhǎng)時(shí)間，這是因?yàn)楹鲆暳嗣娌堪櫦y形成過程中肌肉收縮的作用。在去除多余皮膚的同時(shí)，注射肉毒毒素會(huì)使療效更加持久。另外，在面部手術(shù)過程中將肉毒毒素注射到切口周圍的肌肉，可以減輕切口愈合過程中的張力，從而有效減輕面部瘢痕增生。
展望
肉毒毒素在美容整形外科中的應(yīng)用發(fā)展較快，如何延長(zhǎng)其療效維持時(shí)間是一個(gè)重要的研究方向。目前，有交替使用不同廠家生產(chǎn)的同一型號(hào)肉毒毒素或者同時(shí)混用幾種不同型號(hào)的肉毒毒素的研究思路。例如，有研究報(bào)道稱在使用BOTOX治療瞼痙攣和單側(cè)面肌痙攣效果不佳后，再用DESPORT可以取得較好效果。還有研究報(bào)道，在肉毒毒素治療額紋的對(duì)照研究中，MYOBLOC （B型肉毒毒素制品）比BOTOX起效更快、擴(kuò)散范圍更廣。另一個(gè)重要的研究方向是注射方法的改進(jìn)，比如在術(shù)中直視下應(yīng)用、內(nèi)窺鏡下應(yīng)用等。前期的基礎(chǔ)研究是根本，包括肉毒毒素的藥理研究和面部表情肌的解剖研究等，這些研究對(duì)其臨床應(yīng)用的發(fā)展起決定性作用。而后期的臨床推廣應(yīng)用，則會(huì)為基礎(chǔ)研究提供新的方向和目標(biāo)。我們相信，肉毒毒素在為求美者服務(wù)的過程中一定會(huì)發(fā)揮越來越大的作用。
小編寄語：整形可以帶來美麗，但需要注意的是，整形也會(huì)帶來很多的副作用。每一次的整形手術(shù)都需要有健康這一前提，否則后果將會(huì)不堪設(shè)想。想了解更多的整形知識(shí)可關(guān)注經(jīng)典整形網(wǎng)。（文章來源：醫(yī)美圈）
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